吸氢机医学网: “禁区”内肝癌可以消融了

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来源:氢气呼吸机 2018-11-05

徐克成教授与爱共存:

创新,是打开一个个禁区大门的“万能钥匙”。

几个月来,我一直在为小朱的肝癌操心。讲他是“小朱”,实际上他已50岁了,只因为他是我同学的小儿子,是我同学仅剩的一个儿子了。

同窗之情是最美好的,何况我们同窗是在近60年前那最淳朴的年代,所以在情感上,我一直将小朱视同儿子。

10个月之前,毕业以后久未见面的老朱突然打来电话。他是从上海打来的,说要将儿子送来广州让我医治。老朱在上海崇明当外科医生,还曾当过领导,在上海根底不浅,怎么要把儿子送来广州治病呢?见面后,他说:家里“已出了6个肝癌”,包括他的老伴、两个儿子、一个女儿,都是发现肝癌后不到两个月就离开了人世,他再也不能让这个小儿子也那么快就“走”了。老朱是含着泪讲的,当时我的眼睛也湿润了。

小朱的肝癌不是一块,在左叶有一6厘米的瘤子,右叶临近胆囊处有4厘米的瘤块。在一般情况下,手术难以进行。上海医生不予手术是有道理的。我将我院肝胆外科的李朝龙教授和冷冻介入科的牛立志博士找到起,再找来血管介入科的朴相浩博士,进行“多学科会诊”。于是,在两次肝动脉化学栓塞后,牛立志博士在超声引导下为小朱做了右叶肝癌冷冻消融。由于肿瘤邻近胆囊,担心伤及胆囊,冷冻仅消融癌块的80%。两周后,李朝龙将小朱的左叶肝癌轻松地切除了。术中,李教授查看了小朱右叶的瘤块,大部分坏死了,我建议也将右叶肝肿瘤一并切除以胆大著称的李朝龙教授拒绝了。由于病人肝硬化严重,切右肝会引起肝衰竭。于是,在肿块周边部,仅在离胆囊较远处注射了少许无水乙醇。

术后第二天,病人突然上腹部剧痛,超声检查发现胆囊水肿。显然是无水乙醇造成的。

术后第三个月,小朱已“完全康复”,但对他的胆囊旁肝癌,我直十分担心。小朱回院复查CT和超声,报告上都高度提示“残存癌肿”。如何进一步处理?再手术?创伤大。有报告显示,过度的创伤可促进癌症复发。再次冷冻?很难避免伤及胆囊。再注射无水乙醇?同样会伤及胆囊,而且,无水乙醇造成的肿瘤消融常常不彻底,过量无水乙醇又可损伤已经脆弱的肝脏。

左右为难,似乎无计可施。一周前,小朱突然回到医院,来到我办公室,拿出复印的新闻“中国大陆第一例纳米刀治疗在广州完成”,讲的是我院在2015年7月1日首用纳米刀成功治疗胰腺癌。小朱问:“我能用纳米刀吗?”

对呀!我怎么没有第一时间想到呢?小朱的提醒,让我高兴。由于纳米刀刚在中国获准使用,我院又首先把这一技术聚焦于胰腺癌,因此时没有考虑到用它治疗肝癌。

纳米刀是2012年在美国批准用于“软组织消融”的一项新技术,其原理是采用高压短电脉冲,引起靶细胞膜发生不可逆性电穿孔。由于穿孔很小,纳米级,故名为纳米刀。

小朱说他早在去年就关注纳米刀了。他读了上海科技文献出版社出版的由我主编的专著《肿瘤消融新技术:不可逆性电穿孔》,又读了上海《介入放射学杂志》上刊登的我院的论文。

我们在一年前做过“不可逆性电穿孔消融兔近胆囊侧肝脏”的实验。在兔肝脏临近胆囊0.5厘米处,做纳米刀消融,7天后观察,肝脏和胆囊改变,发现消融区与周围分界明显,在病理上呈均匀一致坏死;胆囊的黏膜上皮有坏死,但肌层损伤不明显,胆囊壁无穿孔。该实验证明,纳米刀消融对胆囊是安全的。

肝脏有两个“门”:第一肝门包括左右肝管、肝动脉和门静脉分支,胆囊位于其附近;第二肝门是肝静脉出肝注入下腔静脉处。冷或热消融时,如损伤肝门区结构,可引起出血、胆漏等严重并发症,以致肝门包括胆囊附近被视为消融“禁区”。纳米刀之所以一问世便受到重视,是因为其不会损伤细胞成分少的结构,例如大血管、神经、输尿管、膀胱、胃肠壁、胆管以及胆囊壁,因此可消融这些结构附近的肿瘤。

国外学者做过大量研究。美国 Louisville大学报告44例肝癌患者接受了48次纳米刀消融,全部安全地完成治疗,对重要结构,包括胆囊和胆管,均无损伤。一年后59.5%的患者仍生存,无局部复发。2013年,美国纽约纪念斯隆•凯特琳癌症中心 Kingham等报告,他们给28例临近血管的肝癌做纳米刀消融,均未发生血管损伤并发症,半年后仅4例(14%)复发。2014年,该中心Sik等又报告应用纳米刀治疗距离胆总管、左或右肝管不到1厘米的肝癌,这些重要结构均未出现损伤,9个月后,半数患者无复发。2014年,荷兰VU大学医学中心报告221例癌症患者,其中肝癌129例,接受纳米刀消融,未见大的并发症。3个月后,67%~100%的肝肿瘤呈现完全反应(消失)。

我们给小朱做了纳米刀消融。牛立志博士和他的团队应用 Maxico导航仪,准确地将4根电极探针插入临近胆囊的肿瘤周边,然后开动纳米刀主机,采用2500伏厘米的电压,输人90个短脉冲。为了使消融完全,共变动3个探针位置,共做了3个轮回的消融。当天,小朱在ICU接受观察第二天早晨回到病房。一周后CT复查,显示肿瘤已被完全消融。

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