非早期肝癌的治疗:困境和出路

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来源:徐克成:与癌共存 2018-10-27

维摩诘说:“众生病是我病。”医生本人作为一个癌症患者,对于其他癌症病人,就有一种比“医者父母心”更丰富的体验。

也许由于我(徐克成,是吸氢机吸氢治疗癌症的开创者实践者)从事肝病临床治疗和研究已有40余年,更可能由于我本人是肝癌患者和幸存者,找我咨询和诊治的肝癌患者络绎不绝。我乐于为他们服务,但让我忧虑甚至痛心的是,许多患者来见我时,疾病已经处于“晚期”,失去了手术切除的机会。

■巴塞罗那分期标准

按照国际通用的巴塞罗那分期标准,肝癌如果小于2厘米,全身状态和肝功能均很好,称为很早期肝癌;如果肿瘤小于3厘米,数目单个或不超过3个,全身状态和肝功能较好,称为早期;如果肝内肿瘤多个结节称为中期;如伴有远处转移,全身状态和肝功能较差,称为进展期;如果全身状态和肝功能差,则为终末期。国际通用的《2015年美国国立综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南(V2版)》(以下简称《指南》)主张对很早期和早期肝癌,首选手术切除或肝移植,或消融(酒精注射、冷冻或射频);对中期肝癌采用经肝动脉化学栓塞(TACE);对进展期肝,则主张采用分子靶向药物索拉非尼;而对终末期肝癌则对症处理,无特殊治疗。

常规TACE是向肝动脉内注入碘化油。该药能作为载体,携带抗癌药到达肝癌细胞处,将癌细胞杀死,其本身可作为栓塞剂,将供给肝癌组织的小血管栓塞,断绝癌细胞的“粮草供应”,使细胞“饿死”。应用这种治疗后,约60%的病例肿瘤缩小,但此法只是为“根治性”治疗作准备。一般般只宜做2~3次,更多次后,肿瘤又可长大。换句话说,该治疗只是进人其他治疗的“桥梁”,其本身不能治愈肝癌。

■唯一被认可的是索拉非尼

传统的化疗对肝癌基本无效。放射治疗也不会取得良好效果。在药物治疗中,唯一被认可的是索拉非尼。这是一种多激酶抑制剂,能阻滞多种生长因子途径,抑制血管再生。由于肝癌是一种含丰富血管的肿瘤,因此在理论上应用该药是合理的。但遗憾的是,该药延长患者生存期的作用有限。在欧洲的研究中,应用此药的患者中位总生存期仅比未用此药的类似患者延长2.8个月;在亚洲的研究中,仅延长2.3个月。即使产生效果患者的肿瘤停止发展的时间也只比不用该药者长2.3~2.7个月索拉非尼和化疗药物联合,不可能提高疗效;其他作用于血管生成途径的药物,无一种显示比索拉非尼有更好的效果。

索拉非尼的另一缺点是不良反应多,包括腹泻(30%)、皮疹等,有些病人无法忍受。近年来还发现,索拉非尼很容易使肿瘤发生耐药,即度有效,随后无效。而且,有研究认为,一旦发生耐药,肿瘤生长更快,转移更易发生。

如何走出肝癌治疗的困局?早期发现,早期治疗,会取得良好效果。但即使早期切除了肿瘤,也有40%左右在5年内复发。对复发的肝癌,如果仅仅是单个瘤,或者在肝外单个转移(例如转移到肺),仍然可以手术切除或消融(相当于“早期”肝癌),但多数失去这样治疗的机会,成为非早期的“中期”或“进展期”肝癌治疗非早期肝癌的出路是综合治疗和个体化治疗,即按照病人全身情况和肝功能状态,以及肝内肿瘤大小、分布,个体化采取多种方法联合治疗。

■非早期肝癌治疗案列

近年来,我走访国内外曾经在我院治疗的肝癌患者。共访问37名中期和进展期肝癌患者,他们均曾被认为生存期不可能超过半年。让我欣慰的是,他们中有23位生存了1年以上,8位生存了5年以上,有的已健康生存10年以上。

谭先生重获新生

一位家住广东清远的谭警察2002年12月来我院住院时,肝脏肿大到肋下5厘米,肝脏右叶有一13厘米大小占位性病变”,活检是肝细胞癌,已有少量腹水。我们先给他做碘化油肝动脉化学栓塞(TACE),共两次,肿瘤缩小到11厘米,再给他做肿瘤冷冻。术后,他发热,每天下午38.5℃,连续发热两个多月。病人很焦躁。我对他说:“发热可能是好事,说明你的肿瘤在坏死。”果然,他的肿瘤一天天缩小。迄今,他一直正常工作。3年前,马来西亚的几位记者专门去清远访问了他。

还有一位家住吉林省的高姓患者,他能活下来真的很神奇年,他肝区疼痛,到当地检查,发现是肝癌,肝内有4个瘤子,最大的直径7厘米。这是中期患者,预期生命不会超过一年。患者求生欲望极强,不远数千公里,乘火车40多个小时来到我院,接受了TACE和冷冻等治疗。他活下来了。1年后,肝内又长出新的瘤子。他再来医院,重复上述治疗。4年后,他来电话,说活不下去了,肺里出现两个转移瘤,左右各一个,像乒乓球那样。我让他来医院,接受了肺肿瘤冷冻消融;术后,接受了联合免疫治疗。5年后,他又来电话,说肝、肺里已无肿瘤,但出现了鼻咽癌,这是另一种肿瘤。我叫他在当地接受放疗。多年来,老高和我们结下了深厚友谊,上个月来电话,他说一切均好,要我“放心”。

■非早期肝癌肝动脉化学栓塞

对于这些非早期肝癌(也就是失去手术机会)的患者,我们一般首先做肝动脉化学栓塞,最好用携药微球。这是一种日本于1994年发明的药物,本世纪获得欧盟和美国批准。该药颗粒极细,进入支配肿瘤的动脉分支后迅速膨胀,将血管栓塞,断绝肿瘤血液供应。同时,微球内的化学药物慢慢释放,在局部形成高浓度化疗环境,将癌细胞杀灭。

一般做1~2次化学栓塞,待肿瘤缩小后,给予超声引导下的冷冻消融。如肿瘤甚大或形状不规则,在冷冻消融不彻底的边缘部,给予无水乙醇注射,或植入碘125粒子。这是一种近距离放射治疗,对邻近癌细胞杀灭效果好,对人体和周围环境无伤害。同时或稍后,检测血液中免疫细胞和细胞因子,评价机体免疫功能,给予适宜的免疫调整治疗,包括过继细胞(DC-CIK或NK细胞)输注,目的在于预防或减少复发。

近年,美国上市一种新的肿瘤消融设施——纳米刀,这是一种不可逆性电穿孔技术。将电极针插到肿瘤边缘,通上高压电(3000V),电极间形成短脉冲,引起细胞膜纳米级穿孔,导致细胞凋亡,被认为是一种“分子消融。对于细胞成分甚少的结构,如血管壁、神经、胃肠壁、输尿管等纳米刀不会产生严重损伤。该疗法的问世,是对现有消融技术(如冷冻)的极好补充。对于临近大血管、神经和胃肠道的肝肿瘤,冷冻消融有所顾忌,而纳米刀可安全予以消融。因此,如果将血管栓塞、冷冻、碘粒子植入、酒精注射加上纳米刀连贯起来使用,可以十分完美地对几乎所有部位的肿瘤进行消融。这是对肿瘤消融,尤其是对肝癌治疗的一个重大进步。

非早期肝癌一个重要的思路就是提高生命质量以及提高存活率,用吸氢机吸氢进行日积月累的改造疗法也取得了一定的效果,其中有很多成功案例。

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